SOCIETE D'ELECTROMYOGRAPHIE CLINIQUE

L' ATTEINTE  DU NERF  SPE,  PRINCIPALE

COMPLICATION  NERVEUSE  DES  ENTORSES  DE  LA

CHEVILLE

Docteur Bernard Bigot

Paris

                        L'entorse de la cheville est un accident fréquent, le plus souvent bénin. Des complications peuvent cependant survenir, entraînant parfois un pourcentage non négligeable de séquelles fonctionnelles. Parmi ces complications, les atteintes nerveuses semblent peu fréquentes mais sont surtout les moins connues : seuls quelques auteurs les mentionnent. Ces complications nerveuses sont de deux types : les atteintes locales par lésion directe des nerfs au voisinage de la cheville et les atteintes indirectes, à distance, intéressant essentiellement le SPE ou l'une de ses branches. Le premier à décrire une atteinte du SPE est Oppenheim en 1911, Hyslop en rapporte 3 cas en 1941 et Meals, en 1977, recense 9 cas publiés et en rapporte lui-même 2 observations comme Stoff en 1982. En 1985, Nitz retrouve de nombreuses atteintes nerveuses dans une étude de 66 entorses mais ses critères d'appréciation clinique et électrologique sont peu précis. Acus, en 1991, rapporte un cas d'atteinte du nerf Musculo-cutané par fibrose périneurale. Des travaux plus récents rapportent quelques observations d'atteinte du SPE (7, 2) ou du tronc du sciatique (5)

 

            Ces atteintes nerveuses sont à rechercher attentivement par un examen clinique précis complété par une étude électrologique et sont alors retrouvées assez fréquemment. Ainsi, sur 208 recherches d'atteinte neurologique après entorse de la cheville ou d'instabilité effectuées de 1993 à mai 2001, nous avons retrouvé 150 lésions nerveuses (72 %) qui se répartissaient ainsi :

            54 atteintes locales (36 %)

              4 atteintes diverses (2,7 %)

92 atteintes du SPE ou de ses branches (61 %) dont  88 atteintes du tronc, 1 atteinte du nerf Tibial antérieur, 3 atteintes du nerf Musculo-cutané.

 

RAPPEL  ANATOMIQUE

            Le nerf SPE constitue la branche de division externe du nerf Sciatique et s'individualise, au plus tard, au sommet du losange poplité pour se diriger vers le col du péroné.

            Dans le creux poplité, il descend oblique en bas et en dehors, au contact du bord interne du tendon du biceps, son rapport essentiel, vers le col du péroné. Dans cette région, le nerf est pratiquement sous cutané, relativement mobile, vascularisé par des vasa nervorum grêles, solidement amarrés au nerf par du tissu conjonctif endo et péri neural.

           


Après un court trajet dans la loge postérieure de jambe, le SPE s'engage dans un canal ostéo fibreux, formé par le bord externe du col du péroné en dedans et la cloison inter musculaire externe en dehors, et pénètre dans la loge externe de jambe (loge des péroniers). Dans cette loge, il parcourt la branche horizontale du canal ostéo musculaire en T, formé par les insertions du long péronier latéral et la face externe du col du péroné.

 

            Il se divise alors en ses branches terminales :

                        Le nerf Tibial Antérieur qui poursuit son trajet horizontal  dans la branche horizontale du canal en T, perfore la cloison intermusculaire antérieure et descend dans la loge antérieure. Il s'engage sous le ligament antérieur du cou de pied (ligament frondiforme) et se termine en une branche externe pour le pédieux et une branche interne, sensitive, pour le premier espace.

 

                        Le nerf  Musculo-Cutané descend verticalement le long de la diaphyse péronière entre les chefs diaphysaires du long péronier latéral puis entre les deux péroniers. Il traverse l'aponévrose jambière à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur de la jambe, devient superficiel et se termine en deux branches : les nerfs cutanés dorsaux interne et moyen pour la face dorsale du pied.

 

            Le trajet du SPE et de ses branches explique leur vulnérabilité dans certaines zones, en particulier la traversée :

 

du canal ostéo- fibreux formé par le péroné et la membrane intermusculaire externe

 

du canal ostéo-musculaire en T où la contraction brusque et violente du long péronier latéral, lors de l'inversion forcée du pied, comprime le nerf contre le col du péroné

 

les branches de division peuvent être lésées lors du passage de la cloison intermusculaire antérieure  ou du ligament frondiforme pour le nerf tibial antérieur et la traversée de l'aponévrose jambière pour le nerf musculo-cutané.

 

La vascularisation du SPE est assurée par quelques vasa nervorum au niveau de la bifurcation du nerf sciatique et au niveau du col du péroné. Ces vaisseaux sont fragiles et sont solidement amarrés au nerf par le tissu conjonctif endo et péri neural. Ils peuvent être facilement rompus à l'occasion d'une violente traction du nerf.

 

SIGNES  CLINIQUES

            L'atteinte du SPE est parfois cliniquement évidente avec un déficit moteur et sensitif net, plus ou moins important. Cette atteinte peut être immédiate ou d'apparition retardée et évoque alors une origine vasculaire.

 

Cependant, très souvent, la symptomatologie est atypique, intégrée aux autres séquelles de l'entorse et la lésion nerveuse est plus difficile à reconnaître surtout dans les formes modérées.

            La douleur est le symptôme le plus fréquent, d'intensité et de topographie variables. Elle se localise le plus souvent à la cheville, irradiant vers la jambe ou les orteils. Elle est parfois plus caractéristique, partant du creux poplité ou du col du péroné et descend à la face externe de la jambe et la face dorsale du pied, très évocatrice de l'atteinte du nerf. Cette douleur est permanente ou liée à l'effort.

            Le déficit moteur, en dehors des atteintes sévères, est le plus souvent discret et doit être recherché avec soin chez le sportif, en le différenciant de la gêne motrice provoquée par la douleur. Il est souvent plus net sur les extenseurs ou les péroniers.

            Les troubles sensitifs objectifs sont peu fréquents. Il s'agit surtout de paresthésies de la face dorsale du pied.

            Tous ces signes peuvent être isolés ou associés de façon variable selon les sujets. Ils persistent parfois très longtemps après le traumatisme.

            Enfin en présence d'une instabilité de la cheville, une lésion nerveuse est à rechercher systématiquement  car elle est présente dans un très grand nombre de cas.

 

L'EXAMEN  ELECTROMYOGRAPHIQUE

Les altérations électromyographiques des muscles de la loge antéro-externe sont constantes, plus ou moins importantes selon la gravité de l'atteinte. Elles intéressent l'ensemble du territoire du SPE mais peuvent être limitées à celui de l'une de ses branches de division: nerf Tibial Antérieur ou nerf Musculo- cutané suivant le siège de la lésion.

Un ralentissement ou un bloc de la conduction nerveuse, lorsqu'ils existent, permettent de préciser le niveau de l'atteinte du nerf. Mais, le plus souvent, les vitesses sont normales ou sont revenues dans les limites de la normale lors de l'examen. Une étude de la conduction du SPE, réalisée quelques jours après une entorse chez 22 sujets (Kleinrensink et coll.) retrouve un ralentissement et une diminution de la réponse motrice la première semaine. Ces anomalies régressent en quelques semaines. Ce fait et la prédominance de lésions de type axonal expliquent que la conduction est souvent normale lorsque l'examen est réalisé à distance du traumatisme. Ainsi nous n'avons retrouvé que 14 cas de ralentissements ou de bloc de conduction sur nos 92 cas d'atteintes du SPE:

 

            Vitesse ralentie :                         8       (Creux poplité : 4 ;  Col du péroné : 4)

            Bloc au col   :                              5        

            Vitesse non mesurable :    1

 

            Des altérations de la conduction sensitive du nerf Musculo-cutané sont évidemment observées : ralentissement, absence ou diminution de l'amplitude du potentiel sensitif au col du péroné. Une atteinte de ce nerf au cou de pied est parfois associée.

 

 


ETIOPATHOGENIE

            Pour expliquer la survenue d 'une atteinte du SPE à distance de la zone traumatique, plusieurs hypothèses physiopathologiques sont invoquées :

            La traction du nerf lors de l'inversion forcée du pied  est suggérée par plusieurs auteurs : Oppenheim (13) Hyslop  (6)  Mac Iver (9). Nobel  (12) a étudié sur le cadavre la mobilité du SPE au creux poplité lors d'une traction appliquée à la partie distale du  nerf et retrouve une course de 10 à 25 mm. De plus le SPE et ses branches sont bien solidarisées au col du péroné par le muscle long péronier latéral dans le canal ostéo-musculaire en T.Par ailleurs Lecoeur (8) a bien décrit le mouvement en spirale du péroné lors de la flexion dorsale  ou plantaire de l'articulation tibio-tarsienne. Ce mouvement comporte un déplacement vertical de 1 à 2 mm et une rotation axiale de 20 à 30°. Ces déplacements sont faibles mais varient selon les individus et le degré d'inclinaison de l'articulation tibio-péronière supérieure.

Il est logique de supposer que l'inversion forcée  de la cheville lors de l'entorse provoque la mobilisation brutale du péroné, accentue le déplacement du canal ostéo-musculaire en T et contribue à l'élongation brusque du nerf.

            La compression du nerf dans ce canal est également possible par la mise en tension brutale du muscle long péronier latéral (Hyslop et Mac Iver). L'existence d'une bandelette fibreuse, tendue du soléaire au long péronier latéral, peut favoriser cette compression. Le nerf peut également être lésé lors de la traversée de l'aponévrose intermusculaire externe pour pénétrer dans la loge externe ou lors de la traversée de l'aponévrose intermusculaire antérieure pour rejoindre la loge antérieure.

            Une origine vasculaire  est évoquée  par certains auteurs devant la constatation d'un hématome sous épineural s'étendant de la bifurcation du sciatique jusque sous le genou et provenant de la rupture  du vasa nervorum supérieur , juste sous la bifurcation (Nobel). Cette rupture peut s'expliquer par la fragilité des vaisseaux nourriciers, solidement amarrés au  nerf, lors de la mobilisation brutale de SPE. La survenue retardée de la paralysie est en faveur de cette étiologie.

            Ces différents mécanismes lésionnels, mécaniques ou vasculaires, peuvent survenir isolément ou associés en fonction de l'intensité du traumatisme et des dispositions anatomiques et sont retrouvés lorsqu'une neurolyse est réalisée.

 

CONCLUSION

            L'entorse de la cheville peut donc se compliquer d'une lésion du nerf SPE ou de ses branches dans un pourcentage de cas non négligeable. Cette atteinte est le plus souvent modérée et parfois difficile à objectiver. Cette complication à distance s'explique par un traumatisme indirect du nerf d'origine mécanique (étirement, compression ) ou vasculaire par rupture des vasa-nervorum, lors de l'inversion forcée du pied.

            Il faut penser à la rechercher attentivement par l'examen clinique et électromyographique en particulier lors de la persistance anormale de douleurs ou d'une gêne fonctionnelle ou dans le cas d'une cheville instable sujette aux entorses à répétition.

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

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2-   BACCARI S., TURKI M., ZINELABIDINE M., ENNOURI K-H., TARHOUNI L.,

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13-   OPPENHEIM (cité par MEALS)

            Text book of nerves diseases.

            Edinburg, Otto Schulze, 1911.