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Principaux titres hospitaliers et universitaires :

Principaux travaux :

Spécialité exercée : neurologie rhumatologie médecine physique médecine générale

Mode (s) d'exercice actuel : libéral hospitalier mixte

Pratique de l'électromyographie  : mode (s) et lieu (x) d'exercice successifs :

Nom des 2 parrains (membres de la Société d'Électromyographie Clinique) obligatoire :

En complément de ce formulaire, veuillez adresser au siège social :

- les lettres de parrainage

- votre lettre de motivation